Ф-01-ДП-ПП-ИС-10
Информированное согласие пациента на прохождение лабораторных исследований ТОО «Аллергоскрин»
г. _______ «____» _______ 20___г.
Я, ___________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«______» ________г. рождения, проживающий по адресу: _____________________________________________________________ адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
ИИН_________________________
на основании статьи 87 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» даю информированное добровольное согласие на проведение в ТОО «Аллергоскрин» лабораторных исследований, включающее:
1) опрос по анкете;
4) лабораторные исследования;
5) забор биологического материала согласно лабораторному исследованию;
Я даю свое согласие на получение результатов лабораторных исследований следующему (-им) лицу (-ам): __________________________________________________________________,
Ф.И.О. (печатными буквами), дата рождения, номер телефона для связи
Я был(ла) проинформирован(а) о порядке проведения лабораторных исследований, ограничениях и сроках готовности результата.
Я имел(ла) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, как будет проходить процедура, подготовка и исследование, где будут осуществляться лабораторные исследования, забор биологического материала, все интересующие меня вопросы о лабораторных исследованиях и получила исчерпывающие, удовлетворяющие меня ответы на все вопросы.
Я информирован (-на), что в случае отклонений от нормальных показателей здоровья необходимо дообследование.
Я осознаю, что исследование, может быть, не проведено (о чем я буду информирована) или его результаты могут быть недостоверными вследствие ограничений методов, и обговорила с лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.
Я ставлю в известность врача/медицинских работников обо всех проблемах и особенностях, связанных с моим здоровьем (со здоровьем и состоянием лица, законным представителем которого я являюсь), которые могут оказать влияние на достоверность результатов исследований (отметить нужные пункты галочкой):
□ беременность (срок ______________ недель); □ наследственность; □ аллергические проявления;
□ индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания;
□ потребление табачных изделий; □ злоупотребление алкоголем;
□ злоупотребление наркотическими средствами;
□ перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
□ экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лицо, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности; □ принимаемые лекарственные средства
Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что мне (представляемому) делать во время их проведения.
Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства. В то же время мне разъяснены все возможные последствия этого шага.
Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и объёма предоставленной мне информации.
Данное информированное добровольное согласие действительно с момента заключения на весь период лабораторных исследований в условиях ТОО «Аллергоскрин».
В соответствии со статьями 77, 134, 162 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» содержание настоящего документа разъяснено, полностью мне понятно.
Со всеми пунктами настоящего документа согласен(а).
Подпись: ________ Дата: ___/____/20__ г. Время: ___ч.___мин.
Если заполнил родственник / опекун / законный представитель пациента:
Ф.И.О: __________________________________
Степень родства: _________________________
Врач: ___________________ _________ ____/____/20__ г. ___ч.___мин.
(фамилия) (подпись) (дата) (время)