Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах
Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель:
_____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)
находясь в ТОО «Аллергоскрин даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законным представителем которого я являюсь: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)
следующей процедуры: забор крови с целью проведения дальнейшего иммунологического анализа.
- Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
- Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь):
— наследственность;
— аллергические проявления;
— индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания;
— потребление табачных изделий;
— злоупотребление алкоголем;
— злоупотребление наркотическими средствами;
— перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
— экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лица, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
принимаемые лекарственные средства.
3. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
4. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Подпись заявителя: ___________ (пациент/законный представитель)
Дата заполнения: ______/__________________/201__ г.
Примечание:
1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).
2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.