Ф-01-ДП-П-ИС-10
«Аллергоскрин» ЖШС зертханалық зерттеулерінен өтуге пациенттің ақпараттық келісімі
_____________ қаласы 20___ж. «___» ___________
Мен, ___________________________________________________________________________
(Азаматтың, ата-анасының, басқа заңды өкілінің аты-жөні)
20___ж. «___» ___________ дүниеге келдім, _________________________________________
(Азаматтың, ата-анасының, басқа заңды өкілінің мекенжайы)
_______________________________________________________________________________ мекенжайы бойынша тұрамын, ЖСН _________________________, «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» ҚР Кодексінің 87 бабы негізінде «Аллергоскрин» ЖШС-на келесі зертханалық зерттеулерді жүргізуге өз ақпараттық келісімімді беремін:
1) сауалнама;
2) зертханалық зерттеулер;
3) зертханалық зерттеулерге сәйкес биологиялық материалды алу;
Мен келесі тұлғаның (-лардың) зертханалық зерттеулерді алуына өз келісімімді беремін:
________________________________________________________________________________
(аты-жөн (БАС ӘРІПТЕРМЕН), туған күні, байланыс телефоны)
Мен медициналық мекеме қызметкерімен процедураның өзі, оған даярлық және зерттеудің қалай жүргізілгені, зертханалық зерттеулер қайда өткізілгені, биологиялық материалды алу, зертханалық зерттеулер туралы сөйлестім, маған қажет болған ақпаратты толық алдым.
Менің денсаулық көрсеткіштерім нормадан ауытқыған жағдайда қосымша тексерілу қажеттілігі туралы хабардармын.
Әдістердің шектеулі боуына байланысты зерттеудің өткізілмеуі (маған бұл туралы хабарлайды) немесе нәтижелері қате болуы мүмкін екендігін түсінемін, осыған байланысты барлық қатерді дәрігермен талқыладым.
Менің (мен заңды өкілі болып саналатын тұлғаның) денсаулығыма байланысты барлық проблема мен ерекшеліктері туралы ақпаратты дәрігерге/медициналық қызметкерлерге хабарладым, оларға келесі жағдайлар жатады (қажеттісін таңдау:
□ жүктілік (мерзімі ____ апта);
□ тұқымқуалаушылық;
□ аллергиялық симптомдар;
□ дәрі-дәрмекті және азық-түліктің кей түрлерін көтере алмау;
□ табак өнімдерін қолдану;
□ алкогольді сусын ішу;
□ есірткі қолдану;
□ травма, операция,сырқаттар, анестезия;
□ маған (мен заңды өкілі болатын тұлғаға) әсер ететін физикалық, химиялық, биологиялық табиғаттың экологиялық және өндірістік факторлары;
□ қазір қолданып жүрген дәрі-дәрмек.
Мен диагностикалық және ем қабылдау процедураларының мақсаты, сипаты және теріс әсері, денсаулыққа қасақана емес зияны, сонымен қатар процедуралар кезінде маған (мен заңды өкілі болатын тұлғаға) не істеу қажет екендігі туралы хабардармын.
Мен осы ерікті ақпараттық келісімді ресімдеу кезінде, медициналық процедура алдында олардың біреуінен немесе барлығынан бас тартуға құқылы екенімді білемін. Оның салдары маған түсіндірілді.
Мен жоғарыда көрсетілген мәтінді толық түсінемін, сол ақпараттың қолжетімділігі, көлеміне қатысты маманға (медициналық қызметкерге) ешқандай шағымым жоқ.
Осы ерікті ақпараттық келісім жасалған күннен бастап «Аллергоскрин» ЖШС жағдайында зертханалық зерттеулердің жүргізілу мерзіміне әрекет етеді.
«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 77, 134, 162 баптарына сәйкес осы құжаттың мәні толық түсіндірілді, маған түсінікті.
Осы құжаттың барлық тармағымен келістім.
Қолы: ______________ Күні: 20___ж. «_____»___________Уақыты: _____сағ.______мин.
Пациенттің туысы/асыраушысы/заңды өкілі толтырса:
Аты-жөні: ____________________________________________
Туыстық дәрежесі: _____________________________________
Дәрігер: ___________________ ________ 20___ж.«_____»__________ _____сағ.______мин.
(аты-жөні) (қолы) (күні) (уақыты)