Инвазиялық процедуралары үшін берілетін пациенттің жазбаша ерікті келісімі
Мен(астын сызу) пациент/заңды өкілі:
___________________________________________________________,
(Пациенттің/заңды өкілдің тегі, есімі, әкесінің аты(бар болса))
ТОО «Аллергоскрин» де бола тұра, маған/мен заңды өкілі болып табылатын адамға(астын сызу): __________________________________________
(Тегі, есімі, әкесінің аты(бар болса), туған күні)
келесі процедуралар жасауға ерікті келісімімді беремін: иммунологиялық талдау жүргізу үшін қан алу.
Мен жоспарланған инвазиялық процедураның мақсаты, сипаты, жағымсыз әсерлері туралы хабардар етілдім, барлық дайындық және ілеспе анестезиологиялық шаралармен, сондай-ақ қажетті жанама процедуралармен келісемін. Мен инвазиялық процедура кезінде күтпеген жағдайлар, қауіптер мен асқынулар болуы мүмкін екенін ескеремін және бұл жүрек- қан тамырлары, жүйке, тыныс алу және дененің басқа да өмірлік жүйелерінің бұзылуына әкеп соғуы мүмкін екенін түсінемін, бұл денсаулыққа байқаусызда зиян келтіруімен байланысты. Мұндай асқынулар кезінде, мен, дәрігерлердің маған/мен заңды өкілі болып табылатын адамға қатысты ем-шараларының барлық түрлерін қолдануына келісім беремін.
Менің(мен заңды өкілі болып табылатын адамның) денсаулығына байланысты дәрігерге барлық мәселелер туралы хабарлаймын:
- Тұқым қуалаушылық;
- Аллергиялық көріністер;
- Дәрі-дәрмек пен тағамға төзбеушілік;
- Темекі өнімдерін тұтыну;
- Алкогольді пайдалану;
- Есірткі пайдалану;
- Жарақаттар, ота жасалған болса, аурулар, анестезиологиялық жәрдемақылар;
- Қандай да бір маған(мен заңды өкілі болып табылатын адамға) өмір сүруіме әсерін тигізетін өндірістік және экологиялық физикалық, химиялық, биологиялық табиғаты бар факторлар болған жағдайда;
- Мен(мен заңды өкілі болып табылатын адам) қабылдайтын дәрі-дәрмектер.
Мен кез-келген сұрақ қоюға мүмкүндік алдым және барлық сұрақтарға толық жауап алдым.
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін.
Өтініш берушінің қолы _________(пациент/заңды өкіл)
Толтыру күні _______/____________/202__г
Ескерту:
- Инвазиялық процедура- дененің табиғи сыртқы кедергілерінен (тері, шырышты қабаттар)өтуге байланысты медициналық процедура(ине салу, диагностикалық процедура, хирургиялық ота жасау және т.б.).
- Инвазиялық процедура жүргізілуіне келісімді медициналық қызмет көрсетушілер өмірлік көрсеткіштері бойынша инвазиялық процедураға кіріскен жағдайда және пациенттің өмірі мен денсаулығына қауіп төнуіне байланысты оны тоқтату немесе қайтарылуы мумкін болмаған жағдайлардан басқа жағдайларда кері қайтарып алуға болады.